BULLETIN D’ADHÉSION 2012

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NOM : ______________________________________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________________________________

ADRESSE POSTALE : _________________________________________________________________

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CODE POSTAL : ______________

VILLE : _____________________________________________________

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : _________________________

PORTABLE : _________________________

ADRESSE MAIL : _____________________________________________________________________

DATE DE NAISSANCE : ________________________________

PACK TOUT INCLUS : 1032 € + ADHÉSION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2011)

PACK TLK CHALLENGE 2012 + TÉLÉTHON : 670 € + ADHÉSION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2011)

PACK TLK CHALLENGE 2012 : 610 € + ADHÉSION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2011)

ADHÉSION SEULE : 50 € (ou 30 € si participation au repas 2011)€